前言

原发性肝癌是我国发病率第4位的恶性肿瘤，而且在肿瘤致死原因中排名第2位。 其发病与病毒性肝炎、肝硬化密切相关，主要病理类型为肝细胞癌。

【资料图】

肝癌整体预后不佳，主要原因是早期肝癌诊断率低和术后复发率高。

由于肝肿瘤生物学的复杂性及各种治疗手段的局限性。

基于肿瘤临床分期的多学科综合治疗已成为共识，相比于传统的巴塞罗那分期（Barcelonacliniclivercancer，BCLC）按我国具体情况制定的中国肝癌的分期方案（Chinalivercancerstaging，CNLC） 更适合我国肝癌患者诊治的实践应用。

目前关于小肝癌的定义存在争议，参照外科学教材、米兰标准及文献报道，认为小肝癌的病灶最大直径≤5cm， 肝切除术、肝移植术、局部消融治疗是小肝癌的主要治疗方式。

肝移植术由于器官来源少、经济负担重及移植后复发等问题， 目前最主要应用于严重肝功能失代偿的早期肝癌患者。

随着对肝脏解剖认识的深入以及设备的发展， 较多临床医生可以熟练应用出入肝血流控制、能量平台、腹腔镜、荧光染色等技术安全、规范地进行肝切除术。

小肝癌行肝切除术具有较好的疗效，特别是腹腔镜肝切除术具有与开腹肝切除相同的疗效，微创效果更好， 因此肝切除术是小肝癌患者的首选治疗方式。

但肝切除术对肝功能要求高、创伤大，使得部分肝硬化严重、有严重基础疾病患者手术风险增加甚至难以耐受或惧怕手术， 需要一种更微创且有效的替代治疗方法。

局部消融是小肝癌的另一种根治性治疗方式， 包括射频消融、微波消融、冷冻消融、无水酒精注射等。

微波消融是我国常用的消融方式，它通过将微波针穿刺到肿瘤内部，微波产热使肿瘤组织因高热而瞬间热凝固坏死， 可完全损毁病灶，达到类似于局部切除的效果。

与传统的射频消融相比，微波具有同样的肿瘤学效果以及升温快、热沉效应小的特点， 超声引导经皮穿刺路径方便快捷、创伤小，是最常用方式。

既往研究也表明小肝癌患者行超声引导微波消融术可获得与切除手术接近的效果， 而且更微创、便捷，因此广泛应用于肝癌治疗。

一、术前资料

本研究共纳入90例行超声引导经皮微波消融的小肝癌患者， 其中高危部位组36例；非高危部位组54例。

如下表所示，高危部位组与非高危部位组间的性别、年龄、病理类型、乙肝表面抗原、肿瘤直径、肿瘤个数、AFP、总胆红素、白蛋白、ALT、AST、PLT、PT、 肝功能分级等术前一般资料无显著性差异 （P＞0.05），具有可比性。

二、消融术中情况

高危部位组36例共42个肿瘤结节，其中36个位于高危部位， 非高危部位组72个肿瘤结节均位于非高危部位，两组间肿瘤位置分布不同（P＜0.05）。

两组间使用的消融针数无显著性差异（P＞0.05）；高危部位组的平均消融时间为10.5±5.0min， 非高危部位组为8.6±2.8min，两组间消融时间差异有显著性（P＞0.05）。

高危部位组36例患者中35例单次完全消融，未完全消融1例，位于胆囊旁， 单次完全消融率为97.2%。

非高危部位组54例患者中有53例单次完全消融，1例未完全消融，单次完全消融率为98.1%。 两组间完全消融率未见显著性差异（P＞0.05）。

高危部位组20例患者术前AFP升高，术后2个月随访18例降至正常；非高危部位组32例患者术前AFP升高， 术后2个月随访29例降至正常。两组间AFP下降率未见显著性差异（P＞0.05）。

消融完全后，在随访过程中高危部位组11例患者出现肝内复发，非高危部位组出现17例肝内复发和1例肝外转移，高危部位组的1年、2年无瘤生存为79.9%、67.2%， 非高危部位组1年、2年无瘤发生存率为77.4%、66.2%。两组间比较无显著性差异（P＞0.05）。

三、严重并发症与术后住院时间

高危部位组3例患者出现大量胸腔积液，均为膈顶部病灶，接受了穿刺抽液及对症治疗。

非高危部位组出现2例胸腔积液，其中1例合并严重肺部感染，予穿刺抽液及抗感染治疗， 1例胸壁针道种植转移，予完整切除后病理证实为肝细胞癌，无围术期死亡病例。

两组间严重并发症发生率无显著性差异（P＞0.05），具体如下表所示。 高危部位组与非高危部位组的中位住院天数均为2天 ，两组间差异无显著性（P＞0.05）。

四、选择经皮消融的可行性与优势

小肝癌的根治性治疗手段包括肝移植、肝切除、局部消融，随着腹腔镜技术及能量平台的应用， 肝切除术的安全性及疗效都较前提高，是小肝癌首选的治疗方式。

微波消融作为常用局部消融方式，超声引导即可将消融针经皮穿刺至肿瘤组织， 电磁设备使组织中的水分子剧烈运动产热而导致细胞凝固性坏死。

虽然消融的远期生存及局部控制率不如肝切除手术，但是其在并发症、手术风险方面具有明显的优势， 广泛应用于合并严重肝硬化的中央型小肝癌的治疗。

但是肝内管道数量多且分布复杂，肝周有胃肠道、胆囊、膈肌等脏器，较多的小肝癌邻近这重要结构，既往研究认为这些肿瘤属于行消融治疗的高危部位肿瘤， 容易出现肿瘤残留或严重并发症。

但是随着消融技术的发展， 也有研究认为高危部位小肝癌行消融治疗是安全的。

在消融途径的选择上，本文患者均是由超声引导下经皮穿刺进行， 经皮消融途径具有便捷、创伤小的优点，患者的耐受性更好。

有关局部消融治疗高危部位小肝癌研究报道认为经皮消融是安全可行的。

Jiang等对3例邻近大胆管及大血管旁的肝癌病灶进行了超声引导经皮射频消融联合无水酒精注射， 达到了完全消融的效果。

Kang等报道了163例肝包膜下小肝癌行超声引导下射频消融术的 获得了与非肝包膜下病灶相当的疗效。

说明高危部位小肝癌消融是可以经皮途径进行的。有学者认为腹腔镜超声引导下消融治疗高危部位小肝癌也是安全可行的，即腹腔镜下分离、保护毗邻结构， 在直视下或者腹腔镜超声探头引导下施行消融。

张先舟报道了26例合并严重肝硬化的高危部位肝癌行人工腹水联合腹腔镜下射频消融， 均消融成功且无严重并发症发生。

但是腹腔镜下消融需要全身麻醉气管插管、腔镜下解剖分离，创伤及操作难度更大， 微创效果上经皮消融更具优势。

五、超声引导经皮微波消融治疗高危部位小肝癌的疗效

严重并发症主要是穿刺误伤、热损伤引起血管、胆管及肝周脏器损伤， 或者消融范围过大导致的肝功能衰竭小肝癌患者中最常见的并发症是大量的胸腔积液。

通过穿刺抽液及对症治疗均能治愈，考虑与病灶邻近膈肌以及患者肝硬化严重、白蛋白水平低有关， 虽然我们均常规消融针道，但是仍有一例患者出现了针道种植转移。

能否完全消融的首要因素是准确地判断肿瘤边界及消融范围，我们所有病例均应用了超声造影技术，在术前造影可以更准确地显示肿瘤边界， 术后即时超声造影可以协助评估消融的范围是否足够，若范围不足当次手术即可补充消融。

施行微波消融的38例特殊部位小肝癌中，通过即时超声造影发现5例未完全消融， 可见超声造影可以更好地显示消融范围，即时造影也使得消融策略更加灵活。

也有文献报道可以联合融合CT导航进行消融，融合CT导航能准确定位肿瘤位置及范围， 提高了特殊部位病灶布针的准确性。

消融范围受功率及布针位置的影响，本研究中的消融功率在30W到65W之间，对于建立人工保护措施的病灶、邻近血管的病灶， 由于人工胸腹水、血流会带走一部分热量，需要一定程度加大功率。

对于毗邻胆管或者人工腹水难以隔离的其他位置病灶，需要采用小功率消融的策略，实时监测消融范围， 充分利用即时超声造影来判断消融范围是否足够，对病灶进行“步步蚕食”。

也有相关研究提示温度监测技术有助于功率控制，通过将测温针穿刺到预期的消融边界，监测病灶边界与重要组织之间的实时温度， 温度过高时可降低功率、暂停消融，温度过低可增加功率延长时间。

毗邻胃肠道、膈肌、胆囊等肝周脏器的病灶 联合人工胸腹水进行经皮消融能提高安全性和疗效。

毗邻膈肌或胃肠道的病灶使用了人工胸水或人工腹水进行保护，不过仍有患者出现较大量胸腔积液， 但未发生膈肌穿孔、胃肠道穿孔和腹腔或胸腔内医源性感染等严重问题。

人工胸腹水的作用在两方面： 可以使超声显像更清楚以及减少热量对胃肠道、膈肌等器官的损伤。

人工胸腹水应用在毗邻重要结构小肝癌的消融中是否增加种植转移有待进一步观察， 但是需要做好无菌操作，避免感染。

毗邻胆囊且人工胸腹水不能隔离的病灶，胆囊床注水隔离是有效的保护措施， 通过细针穿刺胆囊浆膜层下并注射生理盐水使胆囊壁水肿增厚，起到保护作用。

对于靠近胆管的病灶，有研究表示可联合胆管注射冰盐水，胆管注射冰盐水即术前经内镜或经皮胆管穿刺的方式置入胆道引流管， 在术中向胆管内注射冰生理盐水保护胆管。

靠近大血管的病灶容易出现残留， 精准的穿刺布针及足够的消融功率尤为重要。

也有研究表示，对于高危部位小肝癌， 微波或射频难以消融完全的情况下可以联合TACE或无水酒精注射。

消融前行TACE能发现小的转移病灶，并通过碘油沉积标记肿瘤边界，栓塞血管后降低热沉降效应， 减少穿刺出血的风险。

有回顾性研究报道射频消融联合TACE治疗高危部位肝癌可以获得与非高危部位肝癌相似的并发症发生率、 无复发生存率和总生存率。

对于一些毗邻胆囊、结肠肝曲、胆管或血管的病灶， 联合经皮穿刺酒精注射（Percutaneousethanolinjection，PEI）也是一种选择。

无水酒精对毗邻结构的热损伤小，可以在贴近重要结构的位置注射无水酒精， 远离管道部位进行微波或射频消融。

有文献报道， 行经皮穿刺射频消融联合无水酒精注射治疗的小肝癌患者高危部位组与非高危部位组间完全消融率 （96.7%、100%，p=1.000）、5年总生存率（65.4%、71.1%，P=0.979）、局部进展率均无明显差异。

冷冻消融、激光消融、人工粒子植入等其他方式在高危部位肝癌消融中也有应用。

超声引导经皮微波消融治疗高危部位小肝癌近期疗效及安全性与非高危部位相当， 但是高危部位小肝癌消融需要更长的消融时间。

这是因为邻近重要结构的部位大多需要减小消融功率， 避免损伤，通过延长消融时间的方式确保消融。

总结

并非所有高危部位均适合行经皮微波消融，对于一些不宜手术或者拒绝手术的高危部位小肝癌患者， 需要谨慎选择合适的病例开展 ，并做好以下几个方面：

（1）术前通过超声、超声造影、CT检查做好病灶评估及布针规划。

（2）由消融经验丰富的医师开展。

（3）灵活地应用人工胸水、人工腹水、胆囊床注水等人工保护技术。

（4）消融全程监测范围，充分应用即时超声造影，若发现残留当次手术予补充消融。

（5）严格把握适应症：若术前评估难以经皮完全消融、术中特殊情况不能完全消融，不应盲目施行经皮消融。

高危部位小肝癌行超声引导经皮微波消融术的完全消融率和1年、2年无瘤生存率与非高危部位相当， 且严重并发症发生率、术后住院天数无显著差异，但高危部位小肝癌所需的消融时间更长。

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